Patient gavs fel blod efter akut operation

En patient kom in till akutmottagningen med akut blödning efter operation på annat sjukhus. Patienten opererades akut och gavs under operationen så kallat akutblod (0 negativ).

Efter operationen skulle ytterligare akutblod ges, men blodpåsen förväxlades då med en blodpåse som låg kvar i blodkylen från dagen innan, vilket upptäcktes först när hela den felaktiga blodpåsen givits.

Patienten fick en reaktion på det felaktiga blodet och överfördes till annat sjukhus för behandling, kom därefter åter till Norrtälje sjukhus och avled tre dagar senare.

Den viktigaste orsaken till det inträffade bedöms vara bristande identitetskontroll både när blodet hämtades i kylen och inför transfusionen.

Tiohundra AB har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2022-02-01

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att Tiohundra AB fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Enligt IVO framstår vårdgivarens åtgärder som rimliga och adekvata. Tiohundra AB har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Läs hela IVO:s beslut