Smittspridning på Norrtälje sjukhus

Elva patienter drabbades av covid-19 under sin vårdtid på Norrtälje sjukhus under en period på knappt tre veckor i september-oktober 2020.

Sedan en medarbetare och två inneliggande patienter testat positivt för covid-19 startades smittspårning som innefattade både patienter och personal.

Ytterligare patienter insjuknade

Några dagar senare insjuknade ytterligare patienter i covid-19, samtidigt som flera i personalgruppen testade positivt i den pågående smittspårningen. I samband med detta övergick sjukhuset till stabsläge och senare förstärkningsläge, samt införde tillfälligt intagningsstopp på den aktuella avdelningen.

– Vi kunde konstatera att personal varit smittad, men utan att uppvisa symtom, och därför varit på arbetet. Hur smittan sedan spridits mellan patienter och personal går inte att säga säkert, säger chefläkare Susanne Bergenbrant Glas.

Två av de elva patienter som smittades av covid-19 under sin vårdtid avled i sviterna av infektionen. För flera av patienterna resulterade insjuknandet i förlängd vårdtid.

– Det här är en allvarlig händelse som fick svåra konsekvenser för flera patienter och deras närstående, vilket jag beklagar djupt. Det är förstås mycket angeläget att händelser av det här slaget utreds noggrant, för att så långt det är möjligt undvika att det upprepas. Det har vi gjort, och jag känner mig trygg med att våra arbetssätt följer gällande riktlinjer och rutiner, säger Tiohundras VD Peter Graf.

Smittspårning och provtagning

I nära samverkan med smittskydd Stockholm infördes flera åtgärder, som smittspårning och provtagning för att identifiera eventuella ytterligare fall av smitta.

– Vi såg också omedelbart över, påminde om och skärpte rutinerna för hur skyddsutrustning ska användas, och sedan december 2020 använder all vårdpersonal som arbetar patientnära såväl visir som munskydd. Detta gäller i hela Region Stockholm. Skyddsutrustning används också när avstånd inte kan hållas i till exempel personalrum, för att ytterligare minska risken för smittspridning, säger chefläkare Susanne Bergenbrant Glas.

Det inträffade har utretts i en så kallad händelseanalys, som nu är klar.

– Syftet med de utredningar vi alltid gör när någon allvarlig händelse inträffat är att identifiera strukturella brister för att om möjligt undvika att något liknande ska hända igen. I det här fallet ser vi till exempel ett behov av tydligare kommunikation om viktiga beslut och åtgärder, säger Susanne Bergenbrant Glas.

Patienter flyttades

På den aktuella avdelningen flyttades också patienter mellan salar vilket kan ha bidragit till smittspridningen.

– Förflyttning av patienter bör om möjligt undvikas under sådana här omständigheter, vilket vi nu har förtydligat ytterligare i våra rutiner. Vi ser också vissa brister i den inledande smittspårningen. Senare skapades en särskild organisation för smittspårning, som nu är välfungerande, säger Susanne Bergenbrant Glas.

Tiohundra har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2021-10-08

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att Tiohundra AB fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Enligt IVO framstår vårdgivarens åtgärder som rimliga och adekvata. Tiohundra AB har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Läs hela IVO:s beslut