Möjligt fördröjd behandling för brukare inom LSS med allvarlig vårdskada som följd

Brukare som bor på LSS-boende insjuknar och besöker akutmottagning vid 4 tillfällen under 21 dagar, med ett successivt förvärrat tillstånd. Brukaren bedöms som ev. palliativ (i behov av vård i livets slutskede) och remitteras sedan till vårdcentral, varpå hembesök görs. Brukaren återhämtar sig. 

Tiohundra AB har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Tiohundra har också gjort en egen händelseanalys. Där konstateras brister i vårdflöde och samverkan. Ingen av händelserna som utretts är var för sig en felhändelse.
Åtgärdsförslag är framtagna för att förbättra möjligheterna till vård, åtgärderna innefattar samverkan mellan omsorg och sjukvård, ordinationer och åtgärder samt dokumentation och informationsutbyte. 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2021-01-26

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att Tiohundra AB fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Enligt IVO framstår vårdgivarens åtgärder som rimliga och adekvata. Tiohundra AB har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Läs hela IVO:s beslut