Brister i rutiner för tillsynsbesök och dokumentation

Man som befinner sig i livets slut, där NVP del 2 D har satts in (nationell vårdplan för palliativ vård, som är ett personcentrerat stöd för att identifiera, bedöma och åtgärda enskilda patienters palliativa vårdbehov).

I vårdplanen framgår det att tillsyn/bedömning av sjuksköterska ska ske var fjärde timme. Under en helg följs inte rutinerna som rör tillsynsbesök/bedömning av smärta och dokumentation av sjuksköterskor i tjänst. Det innebär att patienten under en dag inte får tillsyn/bedömning av sjuksköterska under 10 timmar och ingen smärtlindring under 6 timmar. Efter den aktuella helger får patienten tillsyn/bedömning enligt rutin och smärtlindring enligt ordination. Patienten avlider stillsamt några dagar senare.

I händelseanalysen identifieras felhändelser inom följande områden: Procedurer, rutiner och riktlinjer, kommunikation och information, utbildning och kompetens samt omgivning och organisation.

Åtgärdsförslag för att förhindra att liknade händelser sker igen har tagits fram, till exempel förtydligande av rutiner och utbildningssatsningar.