Bristande remisshantering försenade cancerdiagnos

En patient kom med ambulans till akutmottagningen på grund av blodiga kräkningar. Undersökningar som gjordes visade på magsår, men diagnosen var oklar och därför skrevs remiss för en ny undersökning fyra veckor senare.

Nästan tio månader senare sökte patienten åter vård akut på grund av buksmärtor samt svårigheter att äta och svälja. Det visade sig då att patienten aldrig blivit kallad till den uppföljande undersökningen året innan. Gastroskopi och vävnadsprover visade nu att patienten drabbats av matstrupscancer.

Den händelseanalys som genomförts visar att flera misstag i remisshanteringen låg bakom den uteblivna undersökningen, som i sin tur försenade patientens diagnos. Flera åtgärder föreslås för att undvika liknande händelser, som att schemalägga tid för remisshantering samt att införa regelbundna kontroller av remisser som inte är åtgärdade.

Tiohundra AB anmäler nu det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2022-12-05

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att Tiohundra AB fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Enligt IVO framstår vårdgivarens åtgärder som rimliga och adekvata. Tiohundra AB har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.